El Manejo Institucional del Síntoma.

Resumen
La psicoterapia institucional plantea encrucijadas clínicas de orden ético cuando es el Estado quien interviene pretendiendo regular, la economía del síntoma psíquico. A partir de mi práctica clínica institucional en Jackson Heights, Queens-NY, plantearé algunas reflexiones sobre los efectos que se derivan de asumir la gratuidad y la ayuda económica del Estado como beneficios. En particular me detendré en los programas Medicaid y Disability, como casos ejemplares donde el cuestionamiento de su estatuto de beneficio, adquiere alcances éticos para la práctica clínica. Lo anterior toma una relevancia particular, cuando en Chile comienzan a implementarse políticas de salud mental que participan de ésta lógica asistencial.


”Esto es lo que conviene recordar en el momento en que el analista se encuentra en posición de responder a quien le demanda la felicidad. La cuestión del Soberano Bien se plantea ancestralmente para el hombre, pero él, el analista, sabe que esta cuestión es una cuestión cerrada. No solamente lo que se le demanda, el Soberano Bien, él no lo tiene, sin duda, sino que además sabe que no existe. Haber llevado a su término un análisis no es más que haber encontrado ese límite en el que se plantea toda la problemática del deseo" J. Lacan. Seminario La Etica 1960

La psicoterapia institucional plantea encrucijadas clínicas de orden ético cuando el Estado interviene para regular la economía del síntoma psíquico. En estas encrucijadas resulta necesario cuestionar los efectos de los llamados ”beneficios" de la asistencia pública, en materias de salud mental y economía psíquica.
Durante los últimos años trabajé como psicoterapeuta bilingüe en una Clínica de atención en salud mental para las poblaciones hispanas de un sector de Jackson Heights, en Queens- New York. Esta era una de las tantas clínicas de salud mental que existen en la ciudad: organizaciones privadas sin fines de lucro donde se atienden los afiliados al seguro de salud del Estado conocido como Medicaid. Además de Medicaid, este tipo de clínicas obtienen financiamiento de otros programas estatales como el programa Disability y son remuneradas por el gobierno de la ciudad por recibir con prioridad a los pacientes derivados de hospitales públicos. De manera que, sin ser agencias estatales, éstas clínicas prestan servicios al Estado y deben cumplir con las regulaciones e implementar las políticas en materia de salud mental que el Estado de Nueva York establece.
Los pacientes llegaban derivados principalmente de escuelas, juzgados de familia, hospitales y agencias del Estado. La clínica se encontraba ubicada en una zona en la cual vive una numerosa población de habla hispana -en su mayoría inmigrantes de Colombia, Ecuador, Republica Dominicana, México y Perú- de donde provenían los pacientes.
La mayor parte de la población atendida en esta clínica estaba cubierta por el programa Medicaid. Este programa da cobertura gratuita en salud y salud mental a quienes declaren tener bajos ingresos. Si bien éste es un derecho para todos los menores de 18 años -acceso gratuito a salud sin importar su estatus migratorio- los adultos deben tener residencia permanente o ciudadanía norteamericana para acceder a él. A los adultos fuera de esta cobertura, generalmente inmigrantes indocumentados, se les cobraba un pago por sesión de acuerdo al monto de sus ingresos. Sin embargo, este era un número reducido de casos, son pocos los adultos indocumentados que demandan tratamiento de psicoterapia.

Es a partir de mi práctica clínica en éste contexto institucional que me interesa plantear algunas reflexiones sobre cómo las condiciones institucionales donde se sostiene ésta práctica tienen efectos y consecuencias en el trabajo clínico que ahí se realiza. Exponer, de este modo, las encrucijadas que se derivan de instalar la práctica psicoterapéutica en una cierta plataforma institucional, que participa de las políticas de salud mental del Estado americano. Esto toma particular importancia cuando, en países como Chile, comienzan a implementarse políticas similares en esta materia.
En particular me detendré en los programas Medicaid y Disability -éste último como un caso ejemplar donde, la lógica asistencial con que operan estos programas, refuerza los efectos de cronificación y dependencia de los ”beneficiarios" al sistema asistencial. Es por esto que resulta necesario cuestionar el estatuto de beneficio con que se asume la gratuidad y la ayuda económica, tal como se las propone en las políticas y programas estatales de salud mental.
A su vez, me interesa destacar como, en este contexto institucional particular, la psicoterapia se reduce a un quehacer burocrático y estéril cuando se identifica a una cierta idea de bienestar universal.
Medicaid: ”Psicoterapia Gratis"
El programa estatal Medicaid provee acceso a tratamientos de psicoterapia a todos los ciudadanos y residentes norteamericanos de bajos recursos mayores de 18 años, y a todos los menores de 18 años sin importar su estatuto migratorio. Quienes califican para tener este seguro de salud del Estado pueden ser atendidos en cualquier Hospital del país o en las clínicas de atención ambulatoria en salud mental de manera gratuita.
Esta condición de gratuidad para el paciente, que busca dar oportunidad e igualdad en el acceso a la psicoterapia, determina una manera particular en los modos de instalación de la transferencia con el tratamiento, a la vez que impone limitaciones al tratamiento en sí.
En el texto Sobre la iniciación del tratamiento (1913), Freud se refiere a los tratamientos gratuitos que el mismo llevó a cabo. Intentaba trabajar con ”la menor resistencia posible". Sin embargo, el tratamiento gratuito no presentó ninguna ventaja. Muy por el contrario, ”muchas de las resistencias del neurótico se acrecientan por el tratamiento gratuito."[1] En la práctica clínica, Freud se dio cuenta que no iba a lograr vencer las resistencias por el camino de ahorrarle un gasto económico al paciente. Al no haber un valor económico asociado tratamiento, el paciente le restaba valor al mismo, se reforzaban las resistencias iniciales y el paciente terminaba abandonando.
En la práctica clínica en contexto institucional se constata el mismo efecto, pero con un agravante: la gratuidad tiene el estatuto legal de beneficio. Un beneficio que esta promovido por el Estado y asumido en cuanto tal por la institución (clínica). Así, se asume el valor de ”beneficio" de la gratuidad para todos los pacientes sin dar la posibilidad de que ello se ponga en juego en cada caso. Esto deja fuera la oportunidad de operar clínicamente con el cobro de las sesiones según el caso.
Dado que el paciente no paga por el tratamiento, tampoco se le cobra por las sesiones a las que no asiste. Podemos decir así que el paciente esta ”autorizado" por la institución a faltar a las sesiones sin perder nada por ello. Esto deja al analista vedado del recurso clínico de materializar, por medio del cobro, aquello que se ha perdido en la sesión a la que el paciente no asistió. Así, la transferencia del paciente al tratamiento se ve intervenida por esta regulación institucional.
En la práctica diaria se constata como el tratamiento gratis trae aparejado una falta de compromiso y asistencia errática del paciente a las sesiones imponiendo, en algunos casos, un límite a la continuidad del mismo. De entrada, el tratamiento carece de valor, ”es gratis", el paciente lo tomar o lo deja sin mayor compromiso, con el desinterés que se tiene por lo que no cuesta.
En algunos casos la condición de gratuidad hará imposible la iniciación del tratamiento. En otros, hará el camino a su cura más largo e intrincado. El precio a pagar sin dinero, seguirá teniendo un costo subjetivo a pagar por la vía del síntoma.
El trabajo de las primeras sesiones consistirá, entonces, en la construcción de la demanda de tratamiento. Si dicha elaboración logra sobrepasar el plano de la demanda institucional y se formula una pregunta dirigida al supuesto saber de quien lo escucha, el sujeto podrá implicarse en su síntoma y en el tratamiento. Dicha implicación supone que el sujeto esté dispuesto a darle un valor al tratamiento, el que deberá pagar de una forma u otra.
Visto desde la economía psíquica del sujeto, la gratuidad del tratamiento no le ahorra costo subjetivo al paciente, muy por el contrario, parece hacerle el camino más largo y caro.
Disability: ”La ganancia del síntoma"
En el año 1953, se introdujo una enmienda a la ley de Seguro Social de Estados Unido en la que se incorporaba la ”enfermedad mental" como una de las causas de discapacidad (disability) laboral.
The Social Security Act Amendment of 1953 establece que:
”Para que una persona sea considerada incapacitada para trabajar, debe estar incapacitada para comprometerse en cualquier actividad remunerada, por razones médicamente determinables de impedimento físico o mental, de la cual se debe esperar como resultado la muerte o sea de duración larga o indefinida."[2]

Con este cambio en la legislación norteamericana se asocia la enfermedad mental con la discapacidad para trabajar. Por ley, no sólo las enfermedades físicas, como era la ceguera o la mutilación de un miembro, serán causa de incapacidad laboral del individuo, ahora también lo será su condición mental.
El Programa contempla, tanto para los casos de discapacidad física como para los casos de discapacidad por enfermedad mental, una serie de ”beneficios" que se traducen en ayuda económica, vales por bienes y servicios, ”la compra de un apartamento o un examen médico" o, incluso, psicoterapia.[3] De manera que, al quedar incluida la salud mental como razón de discapacidad, de ahora en adelante ”por ley- la enfermedad mental le reditúa una ganancia económica al discapacitado.
Esta ganancia económica asociada a la enfermedad mental, tiene una serie de implicancias clínicas ya articuladas por Freud en el concepto de ”ganancia secundaria de la enfermedad"[4]. Podemos decir con Freud, que la ganancia económica obtenida por la enfermedad, refuerza el síntoma y opera como un obstáculo para su disolución (Freud 1913).
A partir de los casos tratados por Freud, donde el paciente encontraba justificación para sus síntomas en la situación económica, él concluye que, ”son demasiado buenos los serviciosâ?¦" que la enfermedad le presta al paciente ”en la lucha por la afirmación de sí, y le aporta una ganancia secundaria (â?¦) demasiado sustantiva" [5]. Freud advierte que frente a estos casos el trabajo terapéutico para la disolución del síntoma tiene pocas probabilidades de éxito.
A través del programa Disability, se pone en práctica una política de asistencia económica en materia de salud mental que no toma en cuenta su efecto de refuerzo al síntoma. Ciertamente que, en el contexto psicoterapéutico de alivio sintomático, la asistencia estatal refuerza muy eficazmente las resistencias a abandonar un síntoma que aporta ganancias económicas y prácticas.
Es común que en las clínicas de salud mental circule la queja de los pacientes que reciben este ”beneficio", se sienten dependientes e inútiles al no trabajar. Asisten por años a tratamientos de psicoterapia donde se lamentan, entre otras cosas, de no poder cortar su dependencia con la asistencia pública, a la vez que no están dispuestos a comprometerse y trabajar en el tratamiento, para no perder la asistencia económica que los mantiene sin trabajar.
Paralelamente, el Estado ha incluido a la psicoterapia en la lista de los beneficios en tanto asume que esta va a aliviar al discapacitado del síntoma o la enfermedad que lo priva de trabajar. El Estado le demanda al discapacitado asistir a psicoterapia para curar la enfermedad mental y volver al trabajo. La psicoterapia entonces se transforma en el requisito a cumplir para recibir la asistencia financiera provista por el programa.
De esta manera, a través del programa Disability, el Estado refuerza el síntoma a la vez que demanda su cura. Se espera que el discapacitado por enfermedad mental resigne su síntoma a la vez que el sistema mismo lo refuerza. Como consecuencia, muchos de los pacientes que gozan de este ”beneficio" quedan atrapados en esta situación de dependencia y cronificación en las instituciones de salud mental donde son atendidos.
Este efecto paradojal fue diagnosticado por el propio Estado en una investigación al sistema Disability realizada por la Administración del Seguro Social. Producto de las conclusiones a las que se llegó, en el año 1996 comenzó una reforma al sistema de Seguro Social. En Julio de 1996, El Consejo Nacional de discapacidad publicó un reporte llamado: Logrando Independencia: El desafío para el siglo XXI*. Este reporte sostenía que mucho de las características de Seguro Social Suplementario y del Programa Disability eran un obstáculo para la independencia de las personas con discapacidad:
”La investigación mostró que mucho tiempo dependiendo del mantenimiento económico del Estado es poco deseable por las severas limitaciones que pone a la independencia financiera y social del beneficiado. El recibir los beneficios mensuales generalmente promueve un estilo de vida de dependencia y pobreza marginalâ?¦se llego a la conclusión de que crear dependencia de los beneficios no es bueno para la política publica". [6]

A partir de las conclusiones a las que llegó la investigación, se formo un Panel con expertos de todo el país para iniciar una profunda revisión del programa Disability. En 1996, el Panel publico un informe de cuatro volúmenes titulado: ”Balanceando Seguridad y Oportunidad -El desafío de la política de ingreso, Disability". En este informe se sostiene que la principal meta de la política nacional de Disability, debe ser integrar al discapacitado a la sociedad americana. La propuesta del panel Volver al trabajo buscaba fomentar los principios de libre elección y autosuficiencia.
Como consecuencia, el 6 de Diciembre 1999, el Presidente Bill Clinton firmó la ley llamada Ticket al trabajo y auto suficiencia. Este programa buscaba proveer una red de empelo, (employment network), donde el discapacitado elegiría entre los puestos disponibles para la gente en su condición entre diferentes agencias del Estado. El programa proveía, además, incentivos, servicios de salud y mecanismos para promover la vuelta al trabajo.
Sin embargo, ésta reforma ha sido recibida como un castigo. Es una queja común entre los pacientes, la de estar siendo ”obligados" a trabajar para el Estado, por los años en que se ”beneficiaron" del sistema. Este fracaso en la percepción de los beneficiarios sobre los objetivos de la reforma del sistema, da cuenta de la lógica paternalista con que la asistencia pública se relaciona con sus beneficiarios, donde el Estado dicta, en base a un cierto valor absoluto de Bien y Bienestar, lo que es beneficioso, o no, para el individuo diagnosticado por ”discapacidad".
¿Beneficio para quién?
Las políticas asistenciales de las que aquí se trata operan con la suposición de que ayuda económica y cura del síntoma psíquico corren por vías paralelas, donde la asistencia económica es un beneficio en sí mismo. Sin embargo, lo que las estadísticas del sistema de Bienestar Social de Estados Unidos muestran es que, en materia de salud mental, esta asistencia no aporta ganancia alguna a la economía psíquica de sus beneficiarios. Resulta entonces necesario cuestionar el supuesto estatuto de beneficio que tendría la asistencia económica en el campo de la salud mental.
Lo que la asistencia pública pareciera no calcular es que, tal como Freud postuló, el síntoma psíquico tiene una lógica económica donde las intervenciones operadas en ésta materia tendrán efectos sobre el síntoma. Si éste efecto será beneficioso o no para el sujeto, es necesario ponerlo aprueba en cada caso particular. Justamente lo que la clínica enseña es que con respecto al síntoma psíquico, ”beneficio" es siempre un efecto y no una condición.
La lógica asistencial, en tanto asume que la ”ayuda económica" es un beneficio en sí mismo y lo identifica a una cierta idea de bienestar, engendra una práctica donde el propio sistema produce lo que intenta reparar: ciudadanos discapacitados para trabajar. Esto no sólo tiene efectos de dependencia a la ayuda del Estado, sino también produce exclusión del sistema de trabajo productivo.
Por otra parte, es un hecho que para la economía de las clínicas de salud mental los pacientes que llegan a través del programa Disability representan una fuente de financiamiento segura y estable. Así éstas implementan los procedimientos y los recursos necesarios (profesionales, farmacológicos, burocráticos, etc.) para sostener y perpetuar diagnósticos como el de deshabilitado por enfermedad mental. Así las clínicas donde son atendidos se aseguran pacientes dependientes y crónicos que aportan un mayor rendimiento económico.
Para éstos casos, en que el programa Disability le demanda al discapacitado que resigne su síntoma acudiendo a psicoterapia, al tiempo que refuerza el síntoma por medio de la asistencia económica, ¿cómo podría el así llamado ”beneficiario" llegar a articular una posible demanda de tratamiento para terminar con un síntoma que le provee una ganancia inmediata? En estas condiciones el tratamiento corre el riesgo de reducirse a un mero trámite burocrático para acceder y sostener un beneficio económico. Así la psicoterapia funciona como instrumento de legitimación de la condición de enfermo mental ante el Estado.
Por su parte, la propia psicoterapia entendida como un beneficio más del sistema Medicaid en tanto gratuita y para todos, se constituye en una práctica que buscando eliminar el síntoma, lo reproduce y lo alimenta. Se trata de un quehacer que se acomoda y se identifica a sí misma como un beneficio aplicado al síntoma y su economía. Cuando el Estado le pide al paciente que certifique su condición de discapacitado asistiendo a las clínicas de salud mental, creadas para satisfacer este pedido, lo que se pone en cuestión es la relación del clínico con respecto a su práctica ¿Qué consecuencias tiene para la posición de quien esta ahí -para, supuestamente, responder a quien padece un síntoma y demanda su alivio- cuando está identificado a una práctica de sabotaje y clausura a la puesta en juego del sujeto y su deseo? Es aquí, en el trabajo clínico institucional cruzado por los intereses de la asistencia pública del Estado, que resulta indispensable preguntarse ¿a quién beneficia la psicoterapia? ¿a qué economía responde?
Es así como la lógica asistencial lejos de habilitar al clínico para dirigir una cura, orientada por la escucha de la palabra del sujeto y su síntoma, lo reduce a un administrador de psicoterapias. De manera que el efecto de alienación de la asistencia aplicada al campo de la salud mental, recae no sólo sobre quienes la reciben sino también sobre quienes la practican.
El trabajo clínico no puede acomodarse en los ideales del Estado o la institución. Ni siquiera en los propios ideales. Especialmente aquellos que promueven una cierta idea de bienestar, porque es allí donde perderá todo su poder. Cuando esto ocurre se cierra la posibilidad de trabajar con lo efectos de la demanda, provenga ésta del Estado, de la institución o del paciente.
La demanda, en tanto que articulada al significante ”demanda siempre otra cosa"[7] y es por ello que es necesario interrogar para abrir lugar al deseo. Esto es, ¿qué quiere el paciente cuando demanda alivio de su síntoma? o, aún, ¿qué busca el Estado cuando le demanda remitir su enfermedad? y ¿qué quiere el sujeto frente a esto? Construir demanda para trabajar con sus efectos, más allá de la satisfacción de la necesidad y de lo que la demanda dice, es hacia donde se orienta la cura. Cuál será este lugar, no podremos saberlo de antemano ”tal como lo pretende la asistencia y su idea de bienestar. No lo sabremos antes que sean las palabras del sujeto las que nos indiquen su dirección.
Ahora bien, como lo recuerda J. Lacan en su seminario sobre la Etica del psicoanálisis, quien recibe la demanda lo hace sabiendo que, ”No solamente lo que se le demanda, el soberano bien, él no lo tiene, sin duda, sino que además sabe que no existe"[8]. Es en éste límite donde se sostiene la posibilidad de trabajo clínico más allá de la demanda, si quien la recibe se encuentra habilitado para ello por su propio deseo.

Antonia Lara Edwards
Psicóloga, Psicoanalista.
Docente Universidad Andrés Bello, Viña del Mar.



[1]S. Freud, Sobre la iniciación del tratamiento (1913). Obras Completas. Vol 12 (1911-13)Ed Amorrortur, Bns Aires, 1976. pp133
[2] (traducción libre de la autora) En www.ssa.gov/history/reports/dibhistory.html Legislative History. Disability Program. "Committee Staff Report on the Disability Insurance Program" (July 1974). Social Security Amendments of 1956 part (3) p.113.
[3] ”Los beneficios pueden venir en forma de dinero en efectivo, vales para comprar bienes o servicios (como un apartamento o un examen medico) o como consejería o psicoterapia." (traducción libre de la autora). Ralph Dolgoff Donald Feldstein, Understanding Social Welfare, ed. Old Tappan, NJ. Allyn & Bacon, Sixth Edition, 2003, p.146.
[4] Para un examen mas amplio sobre este concepto, véase una nota agregada por Freud en 1923 al historial de Dora (190e), SE, 7, pag. 43
[5] S. Freud, Sobre la iniciación del tratamiento (1913).Obras Completas. Vol 12 (1911-13).Ed. Amorrortur, Bns Aires, 1976. pp134.
[6] (traducción libre de la autora). En: http://www.ssa.gov/history/ssa/ssa2000chapter4.html ”The case for Disability Program Change. Ticket to Work/Work Incentives".
[7] Lacan, J. ”La demanda de felicidad y la promesa analítica". Seminario 7 La Etica del Psicoanálisis. Ed Paidos, Bns Aires. Pp 350-351
[8] Lacan, J. ”La demanda de felicidad y la promesa analítica". Seminario 7 La Etica del Psicoanálisis. Ed Paidos, Bns Aires. Pp 357

Referencias Bibliogrçaficas
Dolgoff R., Feldstein D., ”Understanding Social Welfare", ed. Old Tappan, NJ. Allyn & Bacon, Sixth Edition, 2003.
Freud, S. ”Sobre la iniciación del tratamiento" (1913).En Obras Completas. Vol 12. Ed Amorrortur, Bns Aires, 1976.
Lacan, J. ”La demanda de felicidad y la promesa analítica" (1960). Seminario 7 La Etica del Psicoanálisis. Ed Paidos, Bns Aires. 1988.
Lacan, J. ”La dirección de la cura y los principios de su poder" (1958). En Escritos. Ed siglo XXI. Decimoctava edición, México, 1995.
U.S. Social Security Administration. SSA History. History of SSA 1993-2000. Chapter 4: Program Changes. ”The case for Disability Program Change. Ticket to Work/Work Incentives".En: http://www.ssa.gov/history/ssa/ssa2000chapter4.html
U.S. Social Security Administration. ”Legislative History. Disability Program. Social Security Amendments of 1956". En www.ssa.gov/history/reports/dibhistory.html "Committee Staff Report on the Disability Insurance Program" (July 1974)