LO CLASIFICABLE Y LO INCLASIFICABLE EN LA CLÍNICA EL DSM IV

Ernesto Pérez
erperez@intramed.net.ar
Publicado el: 30/04/10


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El DSM, manual de diagnóstico hoy de uso mundial, somete al individuo con la nominación a un determinado trastorno. Esto más allá que dicha persona tenga o no enfermedad alguna, pues puede ser predictivo y puede señalar personalidades.
En varios congresos se deslizado la idea de poder usarlo desde la primera infancia.
Asistimos por lo tanto a una operación de salud pública como jamás pensada en la historia. Y en los años que vendrán tal vez una segregación jamás vista con el aval de la ciencia como lo planteaba Jaques Lacan en los años setenta.
El procedimiento implícito en el manual es equivalente al procedimiento realizado por el discurso de la época que Lacan explicita como Discurso Universitario en el seminario XVII.



LO CLASIFICABLE Y LO INCLASIFICABLE EN LA CLÍNICA
EL DSM IV

Ernesto Pérez
“Pensaba que el poeta era ese hombre
que como el rojo Adán del paraíso
impone a cada cosa su preciso
verdadero y no sabido nombre”
Borges


PRESENTACIÓN

El DSM, manual de diagnóstico hoy de uso mundial, somete al individuo con la nominación a un determinado trastorno. Esto más allá que dicha persona tenga o no enfermedad alguna, pues puede ser predictivo y puede señalar personalidades.
En varios congresos se deslizado la idea de poder usarlo desde la primera infancia.
Asistimos por lo tanto a una operación de salud pública como jamás pensada en la historia. Y en los años que vendrán tal vez una segregación jamás vista con el aval de la ciencia como lo planteaba Jaques Lacan en los años setenta.
El procedimiento implícito en el manual es equivalente al procedimiento realizado por el discurso de la época que Lacan explicita como Discurso Universitario en el seminario XVII.

S2 → a
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S1 $

DSM → Evaluación
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Neurociencias Trastorno


FUNDAMENTACIÓN

Es necesidad del pensamiento armarse de una clasificación, como una manera de ordenar el caos, y al mismo tiempo ordenar la realidad y ubicar una posición subjetiva.
Claude Levi Strauss en El pensamiento salvaje dice: “Por intermedio de los agrupamientos de cosas y de seres, se introduce un comienzo de orden en el universo, pues la clasificación, cualquiera que sea, posee una virtud propia por relación a la inexistencia de clasificación…….En algunos casos, podremos preguntarnos si la clase de orden que ha sido forjada es un carácter objetivo de los fenómenos o un artificio creado por el sabio. Este problema se plantea sin cesar, en materia de taxonomía …..Sin embargo, el postulado fundamental de la ciencia es que la naturaleza está ordenada…….Ahora bien, esta existencia de orden se encuentra en la base del pensamiento que llamamos primitivo, pero solo por cuanto se encuentra en la base de todo pensamiento”.






UN NIÑO QUE JUEGA

Es decir el pensamiento, el orden del lenguaje que nos habita ya es una clasificación que manejamos. Tendríamos que detenernos en el juego de un niño que ya está en el leguaje del Fort Da, manejando pequeños juguetes que representan animalitos.

Este, como el poeta de Borges, grita: ¡Afa! Cada vez que reconoce a ese animal de cuello largo, ¡Fante! Al reconocer la trompa del elefante,¡Onte! Cada vez que reconoce el cuerno del rinoceronte, pero a veces se “equivoca” y dice ¡guau! al ver un animalito con cuatro patas y en realidad se trataba de un caballo. Y cuando toma algún muñeco que no puede ubicar, lo tira.
Como vemos ese niño de apenas dos años, que nos ocupa, manipulando el rasgo uno, que califica una propiedad de la cosa, ya es un taxonomista.
Pero además vemos que al toparse con algo que no conoce lo reduce a su esquema conocido o lo rechaza.

EL ORNITORRINCO

Es que todas las clasificaciones tienen su inclasificable, y el pensamiento tiene horror de descubrir el inclasificable, entonces lo trata de oprimir contra la clasificación que se maneja. Porque el horror es el caos, el desorden total, el volver a quedarse sin nada, a esto los psicoanalistas le llamamos castración, con la aparición del objeto “a” que es inclasificable, no es reducible al orden del significante.
Sabemos de ese horror en la historia de la taxonomía animal, dividida en el philum de los vertebrados, en distintas clases: mamíferos, aves, peces, anfibios y reptiles cuando aparece el “Ornitorrinco”.
“En 1799 se examina en Inglaterra un ejemplar disecado y la comunidad de naturalistas no cree lo que ven sus ojos, tanto que alguien insinúa que se trata de una broma” (Humberto Eco) Es que el ornitorrinco con piel de topo, patas de rana, espolón de gallo, pico de pato, dientes, que nada, es mamífero y pone huevos parece un animal al que la naturaleza armó con lo que le quedaba.
Como vemos no solo nuestro niño tira aquello que le resulta extraño.

CLASIFICACIONES

Ahora bien desde la antigüedad este debate acerca de las clasificaciones a tomado a todas las filosofías porque se trata del conocer. La antigüedad pensando que el principio de racionalidad está en las cosas nos dejo el árbol de Porfirio como un exponente que aún tiene solidez en algunos razonamientos (sustancia, cuerpo, viviente, animal, hombre). La modernidad ha puesto el principio de inteligibilidad del lado del sujeto con el surgimiento de la ciencia experimental, y ha planteado el objeto como construido por el pensamiento, los conceptos y categorías que dan cuenta del objeto real.
Pero la ciencia actual, especialmente la física y la lógica han llegado a impases en donde se cuestiona el principio mismo de racionalidad. El teorema de Godel y el principio de incertidumbre, abren una discusión muy posmoderna en el sentido de si es posible el conocimiento mismo. “El método científico consistente en abstraer, explicar y ordenar, ha adquirido conciencia de las limitaciones que le impone el hecho de que la incidencia del método modifica su objeto y lo transforma, hasta el punto de que el método no puede distinguirse del objeto” (Heisenberg)


Es en este sentido que Ian Hacking plantea que entre teoría y realidad se crea una identidad ilusoria, que las taxonomías inciden en la red social y conforman identidades individuales y hay un interjuego entre el lenguaje clasificatorio, las entidades individuales y el discurso social.
“La forma en que dividimos a los seres en especies no refleja el orden natural de las cosas o una realidad del mundo exterior, sino más bien los juicios subjetivos de quienes hacen la clasificación. Los límites entre especies no los marca la naturaleza, refleja nuestra forma de clasificar a los seres vivos” (Peter Singer)
Por lo tanto las clasificaciones valen lo que valen. Lo que tendríamos que pensar es que subjetividad pone en juego la clasificación, y al servicio de que intereses están.
En la actualidad los saberes del campo de la ciencia que son discontinuos y particulares de cada objeto, es decir el campo no está unificado, más allá de los deseos de los científicos de totalizarlo.
“No existe ninguna teoría definitiva del universo, sino una sucesión infinita de teorías que describen el universo cada vez con mayor precisión…….de acuerdo con toda nuestra experiencia hasta el momento…..Por lo tanto, incluso si encontramos un conjunto completo de leyes básicas, quedará todavía para los años venideros la tarea intelectualmente redentora de desarrollar mejores métodos de aproximación, de modo que podamos hacer predicciones útiles sobre los resultados probables en situaciones complicadas y realistas. Una teoría unificada completa, consistente es el primer paso: nuestra meta es la completa comprensión de lo que sucede a nuestro alrededor y de nuestra experiencia”. (Stephen Hawking)

CLASIFICACIÓN Y ESTADISTICA

Pero hoy en día hay saberes que operan en nombre de la ciencia, saberes desarrollados en la universidad y que se difunden con una rapidez impresionante.
En cuestión de semanas es difundido que aquello que es malo para el colesterol, se ha revalorizado estadísticamente y ahora resulta que es bueno para la salud.
Con lo que esto implica para dejar a los sujetos absolutamente divididos en cuanto a que comer. ¡Y todo en nombre de La Ciencia!
Y aquí abordamos el centro de la problemática que nos ocupa que es la evaluación estadística. Una operación estadística no tiene nada que ver con el desarrollo de la ciencia positiva. Pero en nombre de La Ciencia opera como discurso en lo social, manipulando, controlando los cuerpos y las conciencias. Estamos en lo que Foucault planteara como biopolítica. Ejercicio del poder que tiene por objeto el cuerpo, pero no el individual, sino el de la especie, el de la población, el cuerpo colectivo.
Las clasificaciones que se desprenden de la evaluación estadística, tal la propuesta para el DSM son expresión dentro de la psiquiatría de un discurso amo, que en nombre de la ciencia, determina entidades-trastornos introduciendo el fármaco en lo real y anulando la dimensión subjetiva de la interrogación por el síntoma.









TODA CONDUCTA ES MEDIBLE Y PROGRAMABLE

Hoy en día los procedimiento estadísticos se han generalizado de tal manera que plantean la pregunta de saber sino se trata de la religión de la época. Lo que se come, como dormimos, si estamos tristes en algún momento del día, etc., todo es factible de medición, y los resultados en los que creemos ciegamente marcan nuestra normalidad o nuestra anormalidad, y las posibles correcciones de la desviación.
Pues como dice Lacan en el seminario de la ética, la máxima de la época sería: “Actúa de tal suerte que tu acción siempre pueda ser programada”.
A esto hemos llegado, todo se puede programar.
Entonces se está planeando acercar un protocolo de evaluación psicológica a niños del colegio primario, para preguntarles que contesten por un si o un no, o algunas veces, a un cuestionario que podría incluir: a) ¿ha tenido sentimientos de soledad? b) ¿ha tenido ganas de llorar sin motivo? c) ¿tiene momentos de gran excitación como si no pudiera parar? Etc., etc.,
Si, no, algunas veces, nunca etc... Las conclusiones implicarían que hay un % de niños con tal o cual trastorno o con tal posibilidad de sufrir de un trastorno, y entonces, ¿se debe medicar? O tener tal o cual conducta correctiva a evaluar periódicamente.
Hay tantas clasificaciones de las enfermedades mentales como discursos amos que ordenaron su problemática.
Hipócrates distinguía el hombre sanguíneo, el flemático, el melancólico y el colérico.
Alienados, no alienados cuando el principio de realidad y la conciencia de enfermedad era el operador central.
Con lucidez del campo de la conciencia, sin lucidez de la conciencia, centrada en la conciencia y la percepción.
Pícnicos, leptosómicos y atléticos de Krestmer, cuando el operador era la contextura física.
Pinel, Séglas, Magnan, Griesinger, Krepeling, Henri Ey dejaron su impronta clasificatoria de acuerdo a sus criterios.
Neurosis, psicosis y perversión la clásica nosografía freudiana lacaniana con el operador nombre del padre.

DSM I II III IV y los que vendrán…

El Manual de Diagnostico y Estadística de los Trastornos Mentales conocido como DSM asocia definitivamente el diagnostico a la estadística y se plantea como una clasificación donde no importan las estructuras, ni las etiologías de las entidades en juego.
Pero hay que decir que en esta “Biblia Laica” de la psiquiatría a partir del DSM II al DSM III se produce un cambio de criterios donde desaparece todo criterio y el enfoque es puramente sintomático y descriptivo. Se pasa de lo categorial a lo empírico.
Es en el DSM IV especialmente donde se plantea un acuerdo de llevar esta clasificación a nivel mundial. Es decir la globalización llega a la salud mental de la mano de la American Psychiatric Association, la American Psychological Association y la American Health Association.
Se plantea el diagnóstico a nivel de lo que se llama trastorno: “Patrón conductual o comportamental, de significación clínica, asociado a malestar, discapacidad, dolor, riesgo de vida, pérdida de la libertad, y que permite tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre lo normal y lo patológico”.
Por lo tanto a partir de éste manual esta abierta la puerta para ubicar trastornos entre lo normal y lo patológico, es decir lo que el patrón conductual del discurso de la época instituya como “Trastorno”. Es así que se puede operar con pacientes sanos pero en “riesgo” por ejemplo niños de la escuela primaria o donde aparezca la estadística que señale la desviación.

METODOLOGÏA

La metodología es muy clara: a) ubicado el patrón conductual a trabajar como hipótesis del trastorno, b) se elaboran los protocolos para evaluar el mismo, c) a través de estas evaluaciones se van encontrando rasgos y características que van definiendo el mismo. d) luego se elabora la escala con porcentajes que marquen la media y el desvío, e) se incluye el nuevo trastorno en el próximo DSM V f) por último los individuos que den un porcentaje determinado se los nomina con dicho trastorno.
La lógica de esta operación es como lo plantea J. C: Indart:
Si X entonces Y
% de X entonces Y
% de X características entonces tal trastorno
El DSM es un manual preparado para especialistas y no especialistas en la materia, es decir lo pueden usar trabajadores de gestión en salud, tanto como enfermeros y capacitados para un programa epidemiológico.
Se preparan las encuestas y el paciente marca lo que le corresponde, la evaluación posterior definirá si tiene o no tal o cual trastorno y cuales son según términos del manual las “decisiones a tomar”.
La decisión quiere decir pensar en costos beneficios, es decir la salud se ha transformado en mercancía y los pacientes en consumidores.
Todo esto también en una época donde las neurociencias han tomado la delantera en la producción de saber y productos, donde las industrias farmacéuticas ingresan fortunas formidables.

DÉSEME UN NOMBRE

Cada clasificación vale lo que vale, pero esta que nos propone el DSM es una nueva clínica que elimina toda referencia al sentido, a lo que es mas propio de cada sujeto, a la temporalidad, al deseo y al goce,
Una política del amo actual destinada a medicalizar la enfermedad y la salud, y proponer la maquina de diagnosticar como progreso en los sistemas de salud.
El DSM viene a ocupar el lugar vacío de la nominación: DÉSEME UN NOMBRE, a cada cual con su trastorno, un tras torno relacionado con una torsión del discurso. Determinado un goce no relacionado con la declinación del nombre del padre, sino en relación a una operación tecnológica: droga, dieta, o cirugía genética.
Así el sujeto desde su nacimiento tendrá un nombre, su cédula de identidad en conexión a un goce que es no para abrir algún interrogante en su ser, sino directamente para la técnica.
Ernesto Pérez
erperez@intramed.net.ar
4861-5390




BIBLIOGRAFÏA

DSM IV
Manual de Psiquiatría para Trabajadores de Atención Primaria OPS OMS
El pensamiento Salvaje Claude Levi Strauss
Representar e Intervenir Ian Hacking
Construcción Social de que?
Las Palabras y las cosas Michael Foucault
La vida de los hombres infames
Vigilar y castigar
Los inclasificables de la clínica psicoanalítica Jaques Alain Miller
Biología lacaniana La experiencia de lo real
Seminario inédito Clínica del discurso universitario Juan Carlos Indart
Kant y el ornitorrinco Humberto Eco
Al ética del psicoanálisis Jaques Lacan
Ciencia y verdad
El envés del psicoanálisis
Historia del Tiempo Stephen Hawking
La imagen de la naturaleza en la física actual Werner Heisenberg



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